農(nóng)工黨市委會(huì)

近年來，我市認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，形成了“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局。但在醫(yī)保支付方式改革支持建設(shè)分級(jí)診療制度方面，仍存在以下4方面突出問題：

一是農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加大。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后，農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)由150元升至300元，報(bào)銷比例由90%降至75%。二是基層衛(wèi)生院就診數(shù)量大幅下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)保整合后，耀州區(qū)10家涉農(nóng)衛(wèi)生院住院人數(shù)下降了50%左右，門診人數(shù)下降了47%，其他區(qū)縣也有相同情況。三是慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)太高。高血壓、糖尿病等慢性病患者，因?yàn)闆]有住院診療病歷，無法申請慢病，個(gè)人賬戶120元不能滿足一年用藥費(fèi)用。四是異地就醫(yī)費(fèi)用居高不下。2021年全市共辦理異地就醫(yī)備案13953人次，結(jié)算17885人次，結(jié)算費(fèi)用37709.7萬元，醫(yī)保報(bào)銷24750萬元，人均醫(yī)保支付1.38萬元。

結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)提出以下建議：

一、完善差異化醫(yī)保支付政策。合理確定不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例。著力保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，制定支持分級(jí)診療的醫(yī)保報(bào)銷政策，階梯式設(shè)置不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，合理拉開報(bào)銷差距，通過經(jīng)濟(jì)杠桿作用引導(dǎo)患者在基層醫(yī)院就診。嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)保報(bào)銷政策。對(duì)按照規(guī)定轉(zhuǎn)診住院的患者，轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院住院時(shí)可以連續(xù)計(jì)算起付線，向下轉(zhuǎn)診不再重新計(jì)算起付線，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診住院則重新計(jì)算起付線；在報(bào)銷比例上，對(duì)按照規(guī)定轉(zhuǎn)診住院的患者適當(dāng)提高報(bào)銷比例，反之則降低報(bào)銷比例。通過“一升一降”，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，努力實(shí)現(xiàn)小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)、大病不出縣。加強(qiáng)異地就醫(yī)管理。在當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均衡情況下，一方面要提供便捷的備案渠道，精簡備案材料，為確需異地就醫(yī)的參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；另一方面，對(duì)不履行備案手續(xù)的，應(yīng)降低報(bào)銷比例。通過發(fā)揮醫(yī)保支付政策的“指揮棒”作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源有效利用。

二、積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。充分整合利用醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)療資源，更好地為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)，同時(shí)降低醫(yī)療服務(wù)成本，減少醫(yī)?；鹬С?。探索對(duì)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；稹耙粋€(gè)總額”預(yù)算管理，由醫(yī)共體牽頭單位代表所有成員單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并協(xié)同承擔(dān)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管責(zé)任。

三、完善門診統(tǒng)籌政策。堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，將居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付；對(duì)在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予支付，體現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持。

四、健全優(yōu)化慢性病管理。充分考慮當(dāng)前城市老齡化和農(nóng)村常住人口中老、弱、病者較多的實(shí)際問題，在不降低慢性病審核標(biāo)準(zhǔn)的前提下，最大限度簡化優(yōu)化慢性病鑒定所需資料、程序，縮短審核周期，對(duì)于臥床不起的慢性病患者只需提供相關(guān)資料即可代辦。積極推動(dòng)高血壓、糖尿病用藥下沉到村衛(wèi)生室保障，多角度發(fā)力降低群眾看病購藥成本，體現(xiàn)醫(yī)保為民。同時(shí)，嚴(yán)格按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳 國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知》要求，針對(duì)慢性病患者的長期用藥需求，規(guī)范推廣長期處方管理。

   郭春麗  市政協(xié)委員、農(nóng)工黨市委會(huì)副主委、市人民醫(yī)院副院長